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Ficha de anamnese para limpeza de pele

Perguntas sobre queixas, tratamentos anteriores, alergias, remédios, ácidos e condições de pele para responder antes da sessão. Imprima ou use como base da sua ficha.

13 perguntas e assinatura

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Ficha de anamnese

Limpeza de pele

Nome
Data de nascimento
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Data da avaliação

Limpeza de pele

  1. 1. O que você mais quer melhorar na sua pele?

    • Cravos
    • Espinhas
    • Oleosidade
    • Poros dilatados
    • Pele opaca ou sem viço
    • Manchas ou marcas de espinha
    • Só quero manter a pele cuidada

  2. 2. Como é sua pele no dia a dia?

    • Seca
    • Mista
    • Oleosa
    • Sensível

  3. 3. Quais tratamentos você já fez no rosto e quando foi o último?

    Por exemplo: limpeza de pele, peeling ou laser. Conte também como sua pele reagiu.

  4. 4. Você está gestante ou amamentando?

    • Não
    • Gestante
    • Amamentando

  5. 5. Você tem alergia ou já teve reação a algum destes?

    • Pomada anestésica (como lidocaína)
    • Ácidos usados na pele
    • Cosméticos, cremes ou maquiagem
    • Algum remédio (como AAS ou dipirona)
    • Látex (luva de borracha)
    • Outra alergia
    • Nenhum destes

  6. 6. Se tem alguma alergia, conte a quê e como foi a reação.

    Inclua também alergias que não estão na lista.

  7. 7. Você usa ou já usou isotretinoína (Roacutan)?

    Remédio em cápsula usado para tratar acne.

    • Sim
    • Não

  8. 8. Você passa algum ácido ou creme para acne ou manchas na área do tratamento?

    Como ácido retinoico, adapaleno, ácido glicólico ou clareador de manchas.

    • Sim
    • Não

  9. 9. Se usa algum remédio, conte qual e desde quando.

    Vale também para as perguntas acima. Se já parou de usar, conte quando.

  10. 10. Você tem alguma destas condições?

    • Herpes (bolhas ou feridas que voltam na boca)
    • Rosácea (vermelhidão no rosto que vai e volta)
    • Dermatite, psoríase ou outra doença de pele no rosto
    • Pele que mancha fácil depois de espinha ou machucado
    • Alteração hormonal (como ovário policístico ou tireoide)
    • Diabetes
    • Marcapasso ou outro aparelho eletrônico implantado
    • Nenhuma destas

  11. 11. Com que frequência usa protetor solar?

    • Todo dia
    • Quase todo dia
    • Só quando vou pegar sol
    • Quase nunca

  12. 12. Você usa algum produto na pele atualmente?

  13. 13. Qual resultado você espera da limpeza de pele?

Declaro que as informações acima são verdadeiras e que vou avisar quem me atende sobre qualquer mudança na minha saúde.

Assinatura

Data

A ficha registra o que a pessoa conta. A avaliação e a decisão continuam com o profissional.

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Quando usar esta ficha

  • Peça que a pessoa responda antes da primeira limpeza de pele e revise as respostas com ela no começo da sessão.
  • A cada nova sessão, pergunte se algo mudou, como remédios, ácidos em casa ou gestação, e anote a data da revisão na ficha.
  • Guarde a ficha assinada e datada junto com o registro de cada sessão, para consultar antes do próximo atendimento.

Perguntas frequentes

O que perguntar na ficha de anamnese para limpeza de pele?
A ficha de anamnese para limpeza de pele pergunta o que a pessoa quer melhorar, o tipo de pele, os tratamentos já feitos no rosto, gestação, alergias, uso de isotretinoína, ácidos e cremes na área, condições como herpes e rosácea, o protetor solar e o resultado esperado.
A ficha de anamnese de limpeza de pele precisa ser assinada?
É uma boa prática pedir que a pessoa atendida assine e date a ficha depois de responder, confirmando as informações. Quem atende pode assinar e datar cada revisão.
Como fazer a ficha de limpeza de pele de quem é menor de idade?
Peça que a pessoa responsável acompanhe o preenchimento e assine a ficha junto. Anote também o nome e o telefone dela no topo da ficha.

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