12 perguntas e assinatura
Ficha de anamnese
Ultrassom microfocado
- Nome
- Data de nascimento
- Telefone
- Data da avaliação
Ultrassom microfocado
1. O que você quer tratar com o ultrassom?
- Flacidez no rosto
- Papada
- Contorno do rosto pouco definido
- Sobrancelha caída
- Rugas e linhas finas
- Flacidez no pescoço ou colo
- Flacidez no corpo
- Gordura localizada
2. Em quais áreas você quer fazer o ultrassom?
- Rosto
- Papada
- Pescoço
- Colo
- Abdômen
- Braços
- Coxas
- Glúteos
- Outra área
3. Você tem algum destes nas áreas que quer tratar?
Marque mesmo que tenha feito há bastante tempo.
- Preenchimento (ácido hialurônico ou definitivo)
- Fios de sustentação (fios de PDO)
- Bioestimulador de colágeno
- Prótese de silicone
- Placa, pino ou parafuso de metal
- Nenhum destes
4. Quais tratamentos você já fez nessas áreas e quando?
Se marcou algum item acima, conte quando fez. Inclua cirurgias e outros aparelhos.
5. Você está gestante ou amamentando?
- Não
- Gestante
- Amamentando
6. Você tem alergia ou já teve reação a algum destes?
- Pomada anestésica (como lidocaína)
- Ácidos usados na pele
- Cosméticos, cremes ou maquiagem
- Algum remédio (como AAS ou dipirona)
- Látex (luva de borracha)
- Outra alergia
- Nenhum destes
7. Se tem alguma alergia, conte a quê e como foi a reação.
Inclua também alergias que não estão na lista.
8. Você toma anticoagulante, AAS (aspirina) ou outro remédio que afina o sangue?
- Sim
- Não
9. Se usa algum remédio, conte qual e desde quando.
Vale também para a pergunta acima. Se já parou de usar, conte quando.
10. Você tem alguma destas condições de saúde?
- Marcapasso ou outro aparelho eletrônico implantado
- Ferida, inflamação ou acne inflamada na área
- Doença autoimune (como lúpus)
- Diabetes
- Câncer (em tratamento ou já tratado)
- Problema de coagulação (sangra fácil ou tem manchas roxas)
- Nenhuma destas
11. Como você costuma lidar com dor em procedimentos?
- Tolero bem
- Tolero com algum incômodo
- Tenho pouca tolerância à dor
12. Qual resultado você espera do ultrassom?