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Ficha de anamnese para peeling químico

Perguntas sobre fototipo, tratamentos anteriores, alergias, isotretinoína, ácidos em casa, herpes e sol recente para responder antes da primeira sessão de peeling.

14 perguntas e assinatura

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Ficha de anamnese

Peeling químico

Nome
Data de nascimento
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Data da avaliação

Peeling químico

  1. 1. O que você quer tratar com o peeling?

    • Manchas ou melasma
    • Marcas ou cicatrizes de acne
    • Espinhas e oleosidade
    • Linhas finas e rugas
    • Poros dilatados ou textura irregular
    • Pele opaca ou sem viço

  2. 2. Quando você pega sol sem protetor, o que acontece com sua pele?

    Ajuda quem atende a saber seu fototipo (como sua pele reage ao sol).

    • Sempre queima e nunca bronzeia
    • Queima fácil e bronzeia pouco
    • Às vezes queima e bronzeia aos poucos
    • Raramente queima e bronzeia fácil
    • Quase nunca queima e bronzeia muito
    • Nunca queima (pele negra)

  3. 3. Quais tratamentos você já fez no rosto, quando e como sua pele reagiu?

    Inclua peeling, laser, microagulhamento e depilação com cera ou linha no rosto.

  4. 4. Você está gestante ou amamentando?

    • Não
    • Gestante
    • Amamentando

  5. 5. Você tem alergia ou já teve reação a algum destes?

    • Pomada anestésica (como lidocaína)
    • Ácidos usados na pele
    • Cosméticos, cremes ou maquiagem
    • Algum remédio (como AAS ou dipirona)
    • Látex (luva de borracha)
    • Outra alergia
    • Nenhum destes

  6. 6. Se tem alguma alergia, conte a quê e como foi a reação.

    Inclua também alergias que não estão na lista.

  7. 7. Você usa ou já usou isotretinoína (Roacutan)?

    Remédio em cápsula usado para tratar acne.

    • Sim
    • Não

  8. 8. Você passa algum ácido ou creme para acne ou manchas na área do tratamento?

    Como ácido retinoico, adapaleno, ácido glicólico ou clareador de manchas.

    • Sim
    • Não

  9. 9. Se usa algum remédio, conte qual e desde quando.

    Inclua anticoncepcional e outros hormônios. Se já parou algum, conte quando.

  10. 10. Você tem ou já teve alguma destas condições na pele?

    • Herpes (bolhas ou feridas que voltam na boca)
    • Pele que mancha fácil depois de espinha ou machucado
    • Queloide (cicatriz que fica alta e grossa)
    • Rosácea, dermatite ou psoríase no rosto
    • Vitiligo
    • Ferida, irritação ou queimadura de sol no rosto agora
    • Nenhuma destas

  11. 11. Nas últimas semanas, você pegou sol forte ou se bronzeou?

    • Não
    • Sim, peguei sol forte
    • Sim, fiz bronzeamento

  12. 12. Com que frequência usa protetor solar?

    • Todo dia
    • Quase todo dia
    • Só quando vou pegar sol
    • Quase nunca

  13. 13. Você vai à praia, à piscina ou tem algum evento importante nas próximas semanas?

    Se sim, conte o que é e a data.

  14. 14. Qual resultado você espera do peeling?

Declaro que as informações acima são verdadeiras e que vou avisar quem me atende sobre qualquer mudança na minha saúde.

Assinatura

Data

A ficha registra o que a pessoa conta. A avaliação e a decisão continuam com o profissional.

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Quando usar esta ficha

  • Peça as respostas antes da primeira sessão, com tempo para revisar a ficha antes de definir o ácido e o protocolo.
  • Antes de cada nova sessão, confirme se houve sol, bronzeamento, remédio novo ou depilação no rosto desde a última vez e anote a data.
  • Guarde a ficha assinada e datada com o registro de cada sessão: produto usado, reação da pele e orientações entregues.

Perguntas frequentes

O que perguntar na ficha de anamnese para peeling químico?
A ficha de anamnese para peeling químico pergunta o que a pessoa quer tratar, como a pele reage ao sol, os tratamentos anteriores, gestação, alergias, isotretinoína, ácidos em uso, condições como herpes, queloide e manchas fáceis, sol recente, eventos próximos e o resultado esperado.
Preciso de uma ficha nova a cada sessão de peeling?
A ficha completa é respondida antes da primeira sessão. Nas seguintes, basta confirmar o que mudou e anotar a data da revisão. Se houver mudança importante, como gestação ou remédio novo, preencha uma ficha nova.
A mesma ficha serve para peeling e limpeza de pele?
As duas têm perguntas em comum, mas a ficha de peeling também pergunta fototipo, sol recente e outros pontos que pesam na escolha do ácido. Quando a pessoa fizer os dois procedimentos, use a ficha de cada um.

Outras fichas de anamnese

Avaliação facial
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Ultrassom microfocado
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