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Ficha de anamnese para toxina botulínica

Perguntas para cada cliente responder antes da aplicação: regiões, aplicações anteriores, gestação, alergias, remédios e condições como doenças neuromusculares.

12 perguntas e assinatura

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Ficha de anamnese

Toxina botulínica

Nome
Data de nascimento
Telefone
Data da avaliação

Toxina botulínica

  1. 1. Quais regiões você quer tratar com toxina botulínica (botox)?

    Pode marcar mais de uma.

    • Testa
    • Entre as sobrancelhas
    • Ao redor dos olhos (pés de galinha)
    • Ao redor da boca
    • Queixo
    • Pescoço
    • Mandíbula, por bruxismo (ranger ou apertar os dentes) ou para afinar o rosto
    • Sorriso gengival (gengiva aparece muito ao sorrir)
    • Suor excessivo nas axilas, mãos ou pés
    • Outra região
    • Ainda não sei, quero avaliar na consulta

  2. 2. Você já fez aplicação de toxina botulínica antes?

    • Nunca fiz
    • Já fiz e correu tudo bem
    • Já fiz e tive alguma reação ou complicação

  3. 3. Se já fez, conte quando foi a última aplicação, em quais regiões e qual produto, se souber. Se teve reação, conte o que aconteceu.

    Conte também se já fez preenchimento, fios ou cirurgia no rosto.

  4. 4. Você está gestante, amamentando ou planejando engravidar?

    • Não
    • Gestante
    • Amamentando
    • Planejando engravidar

  5. 5. Você tem alguma destas alergias?

    • Toxina botulínica ou algum componente do produto
    • Anestésico (como lidocaína)
    • Algum remédio
    • Outra alergia
    • Nenhuma destas

  6. 6. Você tem alguma destas condições de saúde, agora ou no passado?

    • Doença neuromuscular (afeta nervos e músculos), como miastenia gravis ou ELA
    • Doença autoimune, como lúpus ou artrite reumatoide
    • Problema de coagulação ou facilidade para ficar com manchas roxas
    • Diabetes
    • Infecção, ferida ou inflamação agora na região a tratar
    • Outra condição em acompanhamento médico
    • Nenhuma destas

  7. 7. Se marcou alguma alergia ou condição, conte qual e como está hoje.

  8. 8. Você usa algum remédio hoje ou usou recentemente, como anticoagulante, ácido acetilsalicílico (AAS), anti-inflamatório, antibiótico ou relaxante muscular?

    Inclua também calmantes e remédios de uso contínuo.

    • Sim
    • Não

  9. 9. Se respondeu sim, conte qual remédio e desde quando.

  10. 10. Você fuma ou usa cigarro eletrônico?

    • Não
    • Às vezes
    • Todo dia

  11. 11. Você tem algum evento importante marcado, como casamento, viagem ou fotos? Quando?

  12. 12. O que você espera do resultado? Conte também suas dúvidas ou preocupações.

    Por exemplo: algo bem natural, mantendo os movimentos, ou a testa mais lisa.

Declaro que as informações acima são verdadeiras e que vou avisar quem me atende sobre qualquer mudança na minha saúde.

Assinatura

Data

A ficha registra o que a pessoa conta. A avaliação e a decisão continuam com o profissional.

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Quando usar esta ficha

  • Peça as respostas antes da primeira aplicação e leia tudo antes de começar, com tempo para conversar sobre o que foi marcado.
  • Em cada nova aplicação, revise a ficha com a pessoa e anote o que mudou, como remédio novo, gestação ou procedimento feito em outro lugar.
  • Peça assinatura e data no fim da ficha e guarde junto com o prontuário e o termo de consentimento, com acesso só para quem atende.

Perguntas frequentes

O que perguntar na ficha de anamnese para toxina botulínica?
A ficha de anamnese para toxina botulínica pergunta as regiões a tratar, as aplicações anteriores e as reações, gestação, alergias, condições como doenças neuromusculares e autoimunes, remédios como anticoagulante, antibiótico e relaxante muscular, fumo, eventos marcados e o que a pessoa espera do resultado.
Preciso preencher uma ficha nova a cada aplicação de toxina botulínica?
Uma rotina comum é fazer a ficha completa na primeira aplicação e revisar as respostas nas seguintes. Registre, com data, o que mudou, como remédios, gestação ou procedimentos feitos em outro lugar, e anote também quando nada mudou.
Por que a ficha de toxina botulínica pergunta sobre doenças neuromusculares e antibióticos?
Porque as bulas de toxina botulínica citam doenças neuromusculares, como miastenia gravis, e alguns antibióticos e relaxantes musculares entre os pontos de atenção. Com as respostas registradas, quem atende avalia cada caso antes da aplicação.

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