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Ficha de anamnese para preenchimento com ácido hialurônico

Perguntas para cada cliente responder antes do preenchimento facial ou labial: regiões, preenchimentos anteriores e permanentes, alergias, remédios e herpes labial.

13 perguntas e assinatura

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Ficha de anamnese

Preenchimento facial e labial

Nome
Data de nascimento
Telefone
Data da avaliação

Preenchimento facial e labial

  1. 1. Quais regiões você quer tratar com preenchimento?

    Pode marcar mais de uma.

    • Lábios
    • Bigode chinês (dobra do nariz até o canto da boca)
    • Cantos da boca (linhas de marionete)
    • Olheiras
    • Maçãs do rosto
    • Queixo
    • Contorno da mandíbula
    • Nariz
    • Têmporas
    • Outra região
    • Ainda não sei, quero avaliar na consulta

  2. 2. Você já fez preenchimento antes, em qualquer região?

    • Nunca fiz
    • Já fiz e correu tudo bem
    • Já fiz e tive alguma reação ou complicação

  3. 3. Você já fez preenchimento permanente (que o corpo não absorve), como PMMA (metacrilato) ou silicone?

    • Não
    • Sim
    • Não sei

  4. 4. Se já fez, conte quando, em quais regiões e qual produto foi usado, se souber. Se teve reação, conte o que aconteceu.

    Inclua também bioestimulador, fios e cirurgias no rosto.

  5. 5. Você está gestante, amamentando ou planejando engravidar?

    • Não
    • Gestante
    • Amamentando
    • Planejando engravidar

  6. 6. Você tem ou já teve alguma destas alergias?

    • Ácido hialurônico ou algum componente do preenchedor
    • Anestésico (como lidocaína)
    • Algum remédio
    • Outra alergia
    • Nenhuma destas

  7. 7. Quais destas condições você tem ou já teve?

    • Herpes labial
    • Doença autoimune, como lúpus ou artrite reumatoide
    • Diabetes
    • Problema de coagulação ou facilidade para ficar com manchas roxas
    • Infecção, ferida ou acne inflamada agora na região a tratar
    • Outra condição em acompanhamento médico
    • Nenhuma destas

  8. 8. Se marcou alguma alergia ou condição, conte qual e como está hoje.

  9. 9. Você usa algum remédio ou suplemento hoje, ou usou recentemente, como anticoagulante, ácido acetilsalicílico (AAS), anti-inflamatório ou corticoide?

    Inclua vitaminas e suplementos, como ômega 3, vitamina E ou ginkgo biloba.

    • Sim
    • Não

  10. 10. Se respondeu sim, conte qual remédio ou suplemento e desde quando.

  11. 11. Você fuma ou usa cigarro eletrônico?

    • Não
    • Às vezes
    • Todo dia

  12. 12. Você tem algo marcado para os próximos dias, como tratamento dentário, viagem ou evento importante? Se sim, qual e quando?

  13. 13. O que você espera do resultado? Conte também suas dúvidas ou preocupações.

    Por exemplo: algo bem natural, mais volume ou mais contorno.

Declaro que as informações acima são verdadeiras e que vou avisar quem me atende sobre qualquer mudança na minha saúde.

Assinatura

Data

A ficha registra o que a pessoa conta. A avaliação e a decisão continuam com o profissional.

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Quer mudar as perguntas?

No gerador de ficha de anamnese, você tira, edita ou acrescenta perguntas antes de imprimir.

Quando usar esta ficha

  • Aplique antes da primeira sessão e leia com atenção o que a pessoa já fez em cada região, com qual produto e quando, antes de planejar.
  • Em cada retorno, revise a ficha com a pessoa e anote o que mudou, como remédio novo, gestação, tratamento dentário ou preenchimento feito em outro lugar.
  • Peça assinatura e data no fim da ficha e guarde junto com o prontuário, as fotos de antes e o termo de consentimento.

Perguntas frequentes

O que perguntar na ficha de anamnese para preenchimento com ácido hialurônico?
A ficha de anamnese para preenchimento com ácido hialurônico pergunta as regiões, os preenchimentos anteriores, inclusive permanentes como PMMA e silicone, gestação, alergias, herpes labial, doenças autoimunes, remédios e suplementos, fumo, tratamento dentário ou evento próximo e o resultado esperado.
A ficha serve para preenchimento labial?
Sim. Os lábios estão entre as regiões da primeira pergunta, e a lista de condições inclui herpes labial. A mesma ficha serve para as outras regiões do rosto.
E se a pessoa não souber qual preenchimento fez antes?
Marque “Não sei” na pergunta sobre preenchimento permanente e anote o que a pessoa lembrar, como região, época e onde fez. Com isso registrado, quem atende decide como seguir na avaliação.

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