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Ficha de anamnese para lash lifting

Para lash lifting e permanente de cílios, com ou sem tintura: alergias, saúde dos olhos, lentes, cirurgia ocular e rotina, prontos para imprimir ou para responder pelo celular.

14 perguntas e assinatura

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Ficha de anamnese

Lash lifting

Nome
Data de nascimento
Telefone
Data da avaliação

Lash lifting

  1. 1. O que você quer fazer nos cílios?

    • Lash lifting ou permanente (curvar os fios naturais)
    • Lash lifting com tintura (curvar e escurecer os fios)
    • Prefiro receber uma sugestão

  2. 2. Que curvatura você prefere?

    • Natural, mais discreta
    • Bem curvada, mais aberta
    • Prefiro receber uma sugestão

  3. 3. Você já fez lash lifting, tintura ou extensão de cílios? Conte quando e como foi.

  4. 4. Você está com extensão de cílios agora?

    • Sim
    • Não

  5. 5. Você está gestante ou amamentando?

    • Não
    • Gestante
    • Amamentando

  6. 6. Você já teve alguma destas alergias ou reações nos olhos ou na pele?

    • Produtos de permanente, progressiva ou alisamento de cabelo
    • Tintura de cabelo, de cílios ou de sobrancelha
    • Cola de cílios
    • Esparadrapo ou fita adesiva
    • Maquiagem ou demaquilante
    • Látex
    • Nenhuma destas

  7. 7. Se tem alguma alergia, conte a quê e como foi a reação.

    Inclua também alergias que não estão na lista.

  8. 8. Alguma destas condições vale para você hoje?

    • Conjuntivite
    • Terçol (bolinha inflamada na pálpebra)
    • Blefarite (inflamação na borda das pálpebras)
    • Olho seco ou que lacrimeja muito
    • Coceira ou irritação nos olhos
    • Olhos ou pálpebras muito sensíveis
    • Glaucoma
    • Queda de cílios fora do normal
    • Tratamento com quimioterapia
    • Nenhuma destas

  9. 9. Você usa lentes de contato?

    • Sim
    • Não

  10. 10. Você fez cirurgia nos olhos ou nas pálpebras recentemente?

    Inclui cirurgia de miopia, de catarata e plástica nas pálpebras.

    • Sim
    • Não

  11. 11. Você usa algum remédio com frequência?

    Inclui colírio e qualquer tratamento para os olhos.

    • Sim
    • Não

  12. 12. Se usa algum remédio, conte qual e desde quando.

  13. 13. Quais destas situações acontecem no seu dia a dia?

    • Maquiagem nos olhos quase todo dia
    • Uso de demaquilante com óleo
    • Hábito de coçar ou esfregar os olhos
    • Piscina, praia ou sauna com frequência
    • Treino com muito suor
    • Nenhuma destas

  14. 14. Como você imagina seus cílios depois do lash lifting?

Declaro que as informações acima são verdadeiras e que vou avisar quem me atende sobre qualquer mudança na minha saúde.

Assinatura

Data

A ficha registra o que a pessoa conta. A avaliação e a decisão continuam com o profissional.

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Quer mudar as perguntas?

No gerador de ficha de anamnese, você tira, edita ou acrescenta perguntas antes de imprimir.

Quando usar esta ficha

  • Envie a ficha antes do primeiro lifting, para conferir alergias e saúde dos olhos com calma, antes de abrir os produtos.
  • Anote na ficha o tamanho do molde de silicone e o tempo de cada etapa, para repetir ou ajustar no próximo lifting.
  • Peça assinatura e data no fim e guarde a ficha junto às fotos de antes e depois de cada lifting.

Perguntas frequentes

O que perguntar na ficha de anamnese para lash lifting?
A ficha de anamnese para lash lifting pergunta o serviço e a curvatura, os procedimentos anteriores, se há extensão nos cílios, gestação, alergias a produtos de permanente e tintura, condições nos olhos, lentes de contato, cirurgia nos olhos, remédios, a rotina e o resultado esperado.
A ficha serve para lash lifting com tintura?
Serve. A primeira pergunta registra se o lifting será com ou sem tintura, e a ficha inclui alergia a tinturas e a produtos de permanente ou alisamento de cabelo.
A mesma ficha vale para os próximos lash liftings?
Vale. A cada novo lifting, revise as respostas com a pessoa e anote com a data o que mudou, como alergia nova, irritação nos olhos, remédio novo ou gestação.

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A ficha de anamnese para lash lifting já vem pronta no Harmony

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