14 perguntas e assinatura
Ficha de anamnese
Depilação com cera ou linha
- Nome
- Data de nascimento
- Telefone
- Data da avaliação
Depilação com cera ou linha
1. Quais regiões você quer depilar?
- Rosto (buço, queixo ou laterais)
- Axilas
- Braços
- Pernas
- Virilha
- Glúteos
- Abdômen
- Costas
- Peito
2. Como você prefere fazer a depilação?
- Cera quente
- Cera fria
- Linha
- Sem preferência
3. Quando foi sua última depilação nessas regiões e com qual método?
Por exemplo: cera, linha, lâmina, creme depilatório ou laser.
4. Como sua pele costuma reagir à depilação com cera ou linha?
- Nunca fiz depilação com cera ou linha
- Fica normal ou só um pouco vermelha
- Fica irritada, com bolinhas ou manchas
- Já tive ferida ou queimadura
5. Você está gestante ou amamentando?
- Não
- Gestante
- Amamentando
6. Você já teve alergia ou reação a alguma destas substâncias?
- Cera depilatória ou resina
- Própolis ou mel
- Látex
- Óleo, loção ou talco
- Cosméticos ou perfumes
- Nenhuma destas
7. Se tem alguma alergia, conte a quê e como foi a reação.
Inclua também alergias que não estão na lista.
8. Nas regiões que você quer depilar, você tem alguma destas condições?
- Ferida, machucado ou cicatriz recente
- Foliculite (inflamação na raiz dos pelos) ou pelos encravados
- Pinta ou verruga saliente
- Psoríase, dermatite ou outra doença de pele
- Queimadura de sol ou bronzeamento recente
- Pele muito sensível
- Nenhuma destas
9. Você tem ou já teve alguma destas condições de saúde?
- Trombose (coágulo de sangue em uma veia)
- Varizes
- Pressão alta
- Pressão baixa
- Problema no coração
- Problema nos rins
- Diabetes
- Câncer, em tratamento ou já tratado
- Febre ou infecção no momento
- Nenhuma destas
10. Você usa alguma destas substâncias para a pele?
- Ácido ou retinol, como ácido retinoico ou glicólico
- Creme clareador
- Isotretinoína (remédio oral para acne)
- Nenhuma destas
11. Você usa algum remédio com frequência?
Inclui remédio para afinar o sangue e pomada na pele.
- Sim
- Não
12. Se usa algum remédio, conte qual e desde quando.
13. Entre uma depilação e outra, o que você costuma fazer?
- Usar lâmina ou creme depilatório
- Esfoliar a pele
- Passar hidratante
- Tomar sol ou fazer bronzeamento
- Nenhuma destas
14. Você tem alguma preocupação ou pedido para a sua depilação?