17 perguntas e assinatura
Ficha de anamnese
Avaliação corporal estética
- Nome
- Data de nascimento
- Telefone
- Data da avaliação
Avaliação corporal estética
1. Qual é sua principal queixa corporal?
- Gordura localizada
- Celulite
- Flacidez
- Retenção de líquido
- Estrias
- Pós-parto
- Pós-bariátrica
2. Em quais regiões você gostaria de focar?
- Abdômen
- Flancos
- Costas
- Coxa anterior
- Coxa posterior
- Culote
- Glúteos
- Braços
- Papada
3. Como é seu funcionamento intestinal?
- Diário
- A cada 2 dias
- Mais espaçado
4. Faz uso de anticoncepcional ou tratamento hormonal?
5. Pratica atividade física? Qual e com que frequência?
6. Já fez algum tratamento corporal antes? Qual o resultado?
7. Qual resultado você espera?
Saúde
8. Tem alguma alergia (medicamento, cosmético, alimento, látex)? Qual?
9. Usa algum medicamento, vitamina ou suplemento? Qual?
10. Tem ou já teve alguma destas condições?
- Diabetes
- Pressão alta
- Problema no coração
- Doença autoimune
- Alteração na cicatrização ou queloide
- Herpes
- Câncer ou tratamento oncológico
- Nenhuma destas
Hábitos e histórico
11. Já passou por alguma cirurgia? Qual e quando?
12. Está gestante, amamentando ou planejando engravidar?
- Não se aplica
- Gestante
- Amamentando
- Planejando engravidar
13. Fuma?
- Não
- Socialmente
- Diariamente
14. Consome álcool?
- Não
- Esporadicamente
- Semanalmente
- Diariamente
15. Como descreveria a qualidade do seu sono?
- Ótima
- Boa
- Regular
- Ruim
16. Como anda seu nível de estresse?
- Baixo
- Moderado
- Alto
17. Histórico relevante na família (oncológico, cardíaco, autoimune)?