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Ficha de anamnese para criolipólise

Regiões a tratar, condições ligadas ao frio, hérnia, gestação, saúde, remédios e alergias, prontos para imprimir ou para a pessoa responder pelo celular antes da avaliação.

13 perguntas e assinatura

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Ficha de anamnese

Criolipólise

Nome
Data de nascimento
Telefone
Data da avaliação

Criolipólise

  1. 1. Em quais regiões você quer tratar a gordura localizada?

    • Abdômen
    • Flancos (laterais da cintura)
    • Costas
    • Culote
    • Parte interna das coxas
    • Braços
    • Papada

  2. 2. Qual é seu peso e sua altura?

    Pode ser um valor aproximado.

  3. 3. Você já fez criolipólise, lipoaspiração ou outro tratamento para gordura localizada? Conte qual e quando.

  4. 4. Você está gestante ou amamentando?

    • Não
    • Gestante
    • Amamentando

  5. 5. Você tem alguma destas condições ligadas ao frio?

    • Urticária ao frio (manchas vermelhas ou coceira na pele com o frio)
    • Crioglobulinemia (alteração no sangue que reage ao frio)
    • Hemoglobinúria paroxística ao frio (urina escura depois de passar frio)
    • Fenômeno de Raynaud (dedos que ficam brancos ou roxos no frio)
    • Muita sensibilidade ao frio
    • Nenhuma destas

  6. 6. Na região que você quer tratar, você tem alguma destas condições?

    • Hérnia, como no umbigo ou na virilha
    • Cirurgia ou cicatriz recente
    • Ferida, irritação ou infecção na pele
    • Dormência ou pouca sensibilidade
    • Nenhuma destas

  7. 7. Você tem ou já teve alguma destas condições de saúde?

    • Trombose (coágulo de sangue em uma veia)
    • Varizes
    • Pressão alta
    • Pressão baixa
    • Problema no coração
    • Problema nos rins
    • Diabetes
    • Câncer, em tratamento ou já tratado
    • Febre ou infecção no momento
    • Nenhuma destas

  8. 8. Você usa algum remédio com frequência?

    Inclui remédio para afinar o sangue, como anticoagulante ou AAS.

    • Sim
    • Não

  9. 9. Se usa algum remédio, conte qual e desde quando.

  10. 10. Você tem alergia a algum óleo, creme, gel ou cosmético?

    • Sim
    • Não

  11. 11. Se tem alguma alergia, conte a quê e como foi a reação.

  12. 12. Com que frequência você pratica atividade física?

    • Não pratico
    • 1 ou 2 vezes por semana
    • 3 vezes por semana ou mais

  13. 13. Qual resultado você espera da criolipólise?

Declaro que as informações acima são verdadeiras e que vou avisar quem me atende sobre qualquer mudança na minha saúde.

Assinatura

Data

A ficha registra o que a pessoa conta. A avaliação e a decisão continuam com o profissional.

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Quando usar esta ficha

  • Aplique antes da avaliação e confira as respostas sobre frio, hérnia e gestação junto com o exame da região a tratar.
  • Anote na ficha as regiões tratadas e a data de cada aplicação, e revise as respostas de saúde antes de cada nova sessão.
  • Guarde a ficha assinada e datada junto ao termo de consentimento e às fotos de antes e depois de cada região.

Perguntas frequentes

O que perguntar na ficha de anamnese para criolipólise?
A ficha de anamnese para criolipólise pergunta as regiões, o peso e a altura, os tratamentos anteriores para gordura localizada, gestação, condições ligadas ao frio como urticária ao frio e crioglobulinemia, hérnia ou cicatriz na região, condições de saúde, remédios, alergias, atividade física e o resultado esperado.
Por que a ficha de criolipólise pergunta sobre o frio?
O procedimento resfria a região tratada, e algumas condições ligadas ao frio, como urticária ao frio e crioglobulinemia, precisam ser conhecidas antes da aplicação. A ficha explica cada uma em palavras simples, para a pessoa reconhecer mesmo sem saber o nome.
Quem assina a ficha de anamnese de criolipólise?
A pessoa assina e data a ficha depois de responder, confirmando que as informações são verdadeiras. Quem atende revisa as respostas antes da primeira aplicação e guarda a ficha com o registro do atendimento.

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