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Ficha de anamnese capilar

Perguntas para cada cliente responder antes da avaliação: queda, falhas e couro cabeludo, tireoide, anemia, pós-parto, emagrecimento, química no cabelo e histórico familiar.

14 perguntas e assinatura

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Ficha de anamnese

Avaliação capilar

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Avaliação capilar

  1. 1. O que mais te incomoda no cabelo ou no couro cabeludo?

    Pode marcar mais de uma.

    • Queda de cabelo
    • Falhas ou entradas
    • Cabelo mais fino ou ralo
    • Coceira
    • Caspa ou descamação
    • Oleosidade
    • Ardência, dor ou sensibilidade no couro cabeludo
    • Feridas ou bolinhas no couro cabeludo
    • Fios quebrando ou danificados
    • Outra coisa

  2. 2. Há quanto tempo isso te incomoda?

    • Há menos de 3 meses
    • Entre 3 meses e 1 ano
    • Há mais de 1 ano
    • Não sei dizer

  3. 3. Você já fez ou faz algum tratamento para o cabelo ou o couro cabeludo? Conte qual, quando, como foi o resultado e se teve reação.

    Por exemplo: loção, remédio, vitaminas, microagulhamento ou laser.

  4. 4. Você está gestante, amamentando ou teve bebê no último ano?

    • Não
    • Gestante
    • Amamentando
    • Tive bebê no último ano

  5. 5. Alguma destas substâncias já te causou alergia ou irritação?

    • Tintura de cabelo ou henna
    • Produto para cabelo, como loção ou shampoo
    • Anestésico, inclusive em pomada
    • Algum remédio
    • Outra substância
    • Nenhuma destas

  6. 6. Você tem ou já teve diagnóstico de alguma destas condições?

    • Problema na tireoide
    • Anemia ou ferro baixo
    • Alteração hormonal, como SOP (ovários policísticos) ou menopausa
    • Doença no couro cabeludo, como dermatite seborreica ou psoríase
    • Doença autoimune, como lúpus
    • Diabetes
    • Outra condição em acompanhamento médico
    • Nenhuma destas

  7. 7. Você passou por alguma destas situações nos últimos meses?

    • Emagrecimento rápido ou dieta muito restrita
    • Cirurgia
    • Doença com febre alta, como covid ou dengue
    • Estresse forte ou uma fase difícil
    • Começou, parou ou trocou anticoncepcional ou outro hormônio
    • Nenhuma destas

  8. 8. Se marcou alguma alergia, condição ou situação, conte qual e como está hoje.

  9. 9. Você usa algum remédio, hormônio ou suplemento hoje, ou usou recentemente, como anticoncepcional, isotretinoína (Roacutan) ou anticoagulante?

    Inclua remédio para tireoide, antidepressivo, vitaminas e loções para queda.

    • Sim
    • Não

  10. 10. Se respondeu sim, conte qual e desde quando.

  11. 11. Você faz ou fez recentemente alguma destas químicas ou práticas no cabelo?

    • Coloração ou tintura
    • Descoloração ou luzes
    • Alisamento, progressiva ou relaxamento
    • Permanente ou cacheamento
    • Chapinha, babyliss ou secador quente com frequência
    • Penteado preso e apertado, como tranças ou rabo de cavalo
    • Megahair, aplique ou prótese capilar
    • Nenhuma destas

  12. 12. Alguém da sua família tem ou teve calvície ou queda de cabelo forte?

    • Não
    • Sim, na família do pai
    • Sim, na família da mãe
    • Sim, nas duas famílias
    • Não sei

  13. 13. Com que frequência você lava o cabelo?

    • Todo dia
    • Dia sim, dia não
    • 2 vezes por semana
    • 1 vez por semana ou menos

  14. 14. O que você espera do tratamento? Conte também suas dúvidas ou preocupações.

    Por exemplo: diminuir a queda, preencher falhas ou cuidar do couro cabeludo.

Declaro que as informações acima são verdadeiras e que vou avisar quem me atende sobre qualquer mudança na minha saúde.

Assinatura

Data

A ficha registra o que a pessoa conta. A avaliação e a decisão continuam com o profissional.

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Quando usar esta ficha

  • Aplique antes da primeira avaliação, para chegar à consulta sabendo há quanto tempo a queixa existe e o que mudou na saúde e na rotina da pessoa.
  • Em cada reavaliação, revise a ficha e anote o que mudou desde a última consulta, como remédios, dieta, gestação ou química no cabelo.
  • Guarde a ficha assinada e datada junto com as fotos do couro cabeludo, para comparar a evolução ao longo do tratamento.

Perguntas frequentes

O que perguntar na ficha de anamnese capilar?
A ficha de anamnese capilar pergunta a queixa e há quanto tempo ela existe, os tratamentos anteriores, gestação e pós-parto, alergias, condições como tireoide, anemia e alterações hormonais, situações recentes como emagrecimento rápido e febre alta, remédios e hormônios, químicas no cabelo, calvície na família, a frequência de lavagem e o resultado esperado.
Qual a diferença entre anamnese capilar e avaliação capilar?
A anamnese registra o que a pessoa conta, como queixa, saúde, remédios e hábitos. A avaliação registra o que quem atende observa no exame do couro cabeludo e dos fios. As duas costumam ficar juntas no prontuário.
O que perguntar na anamnese capilar?
Comece pela queixa e há quanto tempo ela existe. Depois, pergunte sobre tireoide, anemia, hormônios e situações recentes, como cirurgia, febre alta ou emagrecimento. Feche com remédios, química no cabelo, histórico familiar e hábitos de lavagem.

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